看護師

看護記録の目的は?効率的な書き方とは?

皆さんは一勤務あたりにどのくらいの看護記録時間をとっていますか?
意外と多くの時間をとっている看護業務に看護記録があります。
あるネット情報では以下のように情報がありました。

ある病院(公立A病院)の調査では、全体の約30%(1勤務を10時間として3時間)も記録と申し送りに要しているという結果でした。

引用:https://costsouken.jp/magazine/2049/

この結果から一勤務あたり約3時間も記録をしており、多くの時間をかけていることがわかります。

看護記録を書く理由とは?

そもそも、看護記録を書く理由とはなんでしょうか?
看護学生時代に教わったことを教わりますが、
実は、保助看法には看護記録に関する規定はありません。(助産録を除く)

その代わり医療法施行規則等に

「患者の個人記録として経過記録と看護計画に関する記録の記載がなされている」

医療法施行規則、保険医療機関及び保健医療養担当規則、基本診療科の施設基準等及びその届出に関する手続きの取り扱い

という規定が記されています。

法的な規定がないということで、看護記録記載に関わる罰則はありませんが、医療訴訟の際には、診療録と同様に看護記録は重要な証拠になります。

訴訟になった場合には、看護記録に不備があれば、「必要な観察や処置が行われていない」と判断されてしまいます。

そして、患者本人を含めた情報共有のためにも、
「誰が、いつ見ても、同じ意味を持たせる」ことが重要となります。

このように看護記録を記載することには多くの意味をもち、患者だけではなく、自分たちを守るツールとしての役割を持っているのです。

看護記録を行うことによる問題

当然ではありますが、看護記録をするためには記録をする時間が必要です。
冒頭でも触れましたが、一勤務あたりの記録時間は3時間と言われているほど、記録をする時間は多くかかり、業務の負担となってしまいます。

看護記録を効率よく書くには?

そこで、どのように効率よく看護記録を残していけば良いのか考えていく必要があります。
例えば、
・パソコンのタイピングスピードを上げる
・記録を端的に、簡潔に書く
・記録に残すポイントとなる項目を意識し記載する。
などの様々な案が出てくると思います。

ブラインドタッチを獲得する

この中でも「タイピングスピードを上げる」ことによってもかなり時間節約になると思います。俗にゆう「ブラインドタッチ」が行えるようになると少なくとも記録時間が半分以下になります。単純な計算ですが、記録にかかる時間(平均3時間)が半分以下になると想定すると1時間半も時短することができるのです。これだけでも十分な時短となるのではないでしょうか?

この他にも要点を絞って記載することも、無駄に多くの情報を記録する必要がなくなり時短に繋がるでしょう。

近未来的な看護記録の残し方

タイピングスピードを上げることによって記録にかかる時間を減らせることはわかりましたが、令和となった現代社会では、より近未来的な方法で記録を残す方法が提案されているのをご存じでしょうか。

それが「AIによる音声入力」です。

なんと、インカム型のマイクを装着することで、音声がそのまま記録に反映されるというシステムです。この施設の研究結果では看護記録時間を58%も削減できたという結果が出ています。

詳しい内容は以下のホームページを参照してください。

「AIで看護記録にかかる時間が半分以下になった」ってマジですか? | 看護roo![カンゴルー]
看護記録の記入は、看護師の忙しさの一因になっています。そこで「AI技術の活用で、看護記録の業務時間を58%削減できた」と発表した医療法人社団KNIさん(東京都八王子市)に「それ、すごいんですけど、本当ですか」と聞いてきました。

まとめ

看護記録を残すことは患者への医療提供における質の保証に繋がるだけではなく、私たち自身の身を守ることに繋がるなど、重要な意味を持っています。
しかし、重要な記録なだけに、それが業務の負担となり、私たちの負担となっていては、元も子もありません。

いかに看護記録を効率よく行えるか、少しでも看護記録の負担が減らせるような記録のフォーマットの作成など、最低限の記録で最大の内容把握ができるシステム体制を構築していく必要があります。

昔では当たり前だった手書きが、数年前よりパソコン入力になり、今では音声入力で記録が入れられるなどますます効率化が進んでいます。
将来、どのような効率的なシステムが開発されるのか楽しみですね。

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